ŽÁDOST O SOCIÁLNÍ PŘÍSPĚVĚK
ZA DÁRCOVSTVÍ KRVE
Žádám o vyplacení příspěvku za DÁRCOVSTVÍ KRVE.
Přikládám příslušné doklady (kopie průkazu dárce).

ČLEN:
Příjmení:
Jméno:
Příspěvek žádám vyplatit:  Hotově c      Na účet c (zaškrtněte) 
Číslo účtu: 
--------------------------------------------------------------------------------------------------- 
Dne:  .  . 2016
Podpis člena
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                              
Schválil Předseda nebo                        Zkontroloval a vyplatil hospodář ZO: 
  místopředseda ZO

. . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .                      . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . .  

Vyplaceno dne     .      .2016